卫生部


卫生部关于进一步加强医院感染管理工作的紧急通知
卫生部


（1994年1月4日）


医院感染管理是当今医院管理中的一项重大课题。随着现代医学理论和技术的发展，医院感染问题日益突出，它不仅严重影响医疗质量，增加患者的痛苦和负担，而且已成为现代医学技术发展的桎梏，应引起各级卫生行政部门、医院管理者及广大医务人员的高度重视。根据全国医院感
染监控网监测资料表明，今年上半年监测住院患者454511人，医院感染率为9．1％，其中新生儿、输血、血透析病人、老龄患者构成医院感染的高发人群。由于医务人员的业务水平、病种、医院条件及管理水平的不同等原因，我国各地各级医院的医院感染率差异较大，在某些医院
里医院感染问题颇为严重，感染率较监测医院还要高。特别是近两年来，我国相继发生的多起新生儿感染暴发流行，引起了强烈的社会反响。
1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都
培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌Ｃ群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的
操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。
1993年3月，某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇Ｂ族病毒感染，其中10名新生儿死亡。经调查是由一名感染柯萨奇Ｂ族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠
，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等等，与本次新生儿感染的暴发流行都有一定关系。
1993年9、10月间发生在某市妇婴医院的新生儿柯萨奇Ｂ族病毒感染，是今年感染例数最多，死亡人数最多的一起新生儿感染事件，发生感染的新生儿共44名，死亡15名。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后，又在婴
儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及
隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。
此外，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染，及某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染，均暴露了医院在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节，综合起来，有以下几点：
1、医院感染管理是医院保证医疗质量的关键环节之一，卫生部早已提出要求和标准，同时列为医院分级管理的重点内容，但是至今仍然有相当多的医院对医院感染管理的重要性、迫切性认识不足，态度很不端正，以进行医院感染管理投入多而没有经济效益，不是“下蛋的母鸡”为由
忽视这项工作，致使这些医院至今对医院感染管理无人负责、无人抓，存在管理体制不健全，规章制度不完善、不落实等等问题；
2、卫生部颁发的《消毒管理办法》，在各级医疗单位还没有得到应有的重视和贯彻执行，致使消毒灭菌工作达不到要求，隔离制度执行不够严格，缺乏消毒灭菌质量的全面监测；
3、医院的医务人员缺乏医院感染知识，消毒隔离、无菌观念淡薄，有的连无菌技术和无菌操作都很不熟悉，更不严格执行；
4、有些医院不能正确对待医院感染问题，“讳疾忌医”，对发生的感染不如实报告登记，致使医院感染率不能反映其感染的实际发生状况；
5、普遍存在不合理使用抗菌药物的现象。
鉴于上述问题，加强医院感染管理，杜绝暴发流行，已是摆在我们面前的迫切任务。必须动员起来，查找疏漏环节，认真纠正，务必在三个月内取得阶段性成果。为此特提出如下要求：
一、强化医院感染管理的组织领导，各司其职。卫生部负责制定有关政策和标准，地方各级卫生行政部门要依据国家现行的有关法规、规定制定地方性规章、制度，并督促、检查，各级医院具体抓落实。分工负责，责任分明，真正把医院感染管理工作摆上日程，落到实处。要按照我部
（88）卫医字第39号《关于建立健全医院感染管理组织暂行办法》中提出的要求，建立健全医院管理体制，制定必要的工作制度，抓好贯彻落实工作。有条件的医院，特别是二、三级医院，要逐步设立医院感染专门组织，并不断提高医院感染专职人员的管理水平和业务能力。
二、医院感染标准是医院分级管理评审的重点指标之一，各级医疗机构要将医院感染管理工作纳入医院的基础建设之中。各地在进行医院评审工作中要切实把医院有无全面的感染管理措施，作为衡量医院管理水平的一项重要标志。
三、要将医院感染管理纳入医疗质量管理之中，按照我部卫医发（1993）第31号“关于加强医疗质量管理的通知”精神，在近期内以医院感染控制为重点，对照卫生部有关要求，各级医院要进行一次全面的自查、自纠，针对薄弱环节，建立目标明确、指标具体、责任落实的、有
计划、有步骤、有评价、有改进措施的质量保证方案，并付诸实施。争取在短期内有根本好转。
四、鉴于当前在医院感染认识上和技术上都有较大差距的实际情况，要指令性地对各级医院实行医院感染管理的全员教育，提高广大医务人员对医院感染的认识。在医务人员的“三基”“三严”训练中，要将强化消毒、无菌和隔离的观念作为重点内容，使医务人员逐步把医院感染的控
制贯穿于整个诊疗活动中。我部医政司医院感染监控协调小组要尽快组织编制有关医院感染管理知识和技术的普及教材，可供各医院采用。
五、按卫生部1991年下发的《消毒技术规范》的要求，加强对消毒灭菌质量的全面监测，对于医院各临床科室的空气、物体表面和医务人员的手，以及各类无菌物品、消毒器具、药液和灭菌器具必须进行效果监测，特别是手术室、产房、新生儿室（母婴同室病房）、血透析室及Ｉ
ＣＵ等重点部门应每周进行监测。根据部颁《消毒管理办法》要求，医院各部门细菌数应达到下列标准：
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标 准
环境 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
│〕 范 围 空 气 物体表面 医护人员手
类别 （ｃｆｕ／立方米） （ｃｆｕ／平方厘米） （ｃｆｕ／平方厘米）
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Ⅰ类 层流洁净手术室、层流 ≤10 ≤5 ≤5
洁净病房
Ⅱ类 普通手术室、产房、新生
儿室（母婴同室病房）、早
产儿室、普通保护性隔离
室、供应室无菌区、烧伤 ≤200 ≤5 ≤5
病房，重症监护病房
Ⅲ类 儿科病房、妇产科检查
室、注射室、换药室、
治疗室、供应室清洁区、 ≤500 ≤10 ≤5
急诊室、化验室、各类
普通病房和房间
Ⅳ类 传染病科及房间 －－－ ≤15 ≤15
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新生儿室（母婴同室病房）、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手，不得检出沙门氏菌；
凡灭菌后医疗用品（包括一次性医疗器具），不得检出任何种类微生物。消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物；
为保证医疗单位的消毒效果，凡进入医院使用的消毒剂、消毒器械和一次性使用的医疗、卫生用品，必须是获得省级以上卫生行政部门“卫生许可证”的产品，严禁使用“无证”和“过期产品”。
六、医院的手术室、产房、新生儿室（母婴同室病房）、血透析室、ＩＣＵ、治疗室、外科病房及消毒供应室是医院感染的重点部门，各医院要在普遍监控的基础上抓好易感部门的医院感染监控管理工作，控制医院感染，使医院有限的人力、物力、财力发挥出更好的作用。
七、遇有传染病在医院内暴发流行时，医疗机构应按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定，及时报当地卫生防疫部门，并采取有效措施控制传播和隔离病人。
八、各级医院要自查自纠，各级卫生行政部门要组织当地医院评审委员会或医院感染管理专家就医院感染管理，按卫生部有关文件和医院分级管理标准要求进行专项检查验收。卫生部在1994年3－4月份，组织专家进行复核性抽查，发现不合格者在省、自治区、直辖市范围内重新
整顿，严重不合格单位，要进行通报批评。
接此通知后，各级卫生行政部门要迅速组织各级医疗单位认真贯彻执行，对执行本通知不力而发生医院感染流行的医院，要追究医院领导的责任。请将实施情况、问题及时反馈我部医政司。



1994年1月4日
天津市人民政府


批转市经委、市环保局拟定的天津市清洁生产审核实施办法（暂行）的通知
　　津政发〔2005〕102号

　　各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

　　市人民政府领导同志同意市经委、市环保局拟定的《天津市清洁生产审核实施办法(暂行)》，现转发给你们，望遵照执行。

　　二○○五年十一月十八日

　　天津市清洁生产审核实施办法(暂行)

　　第一条为推进清洁生产，规范我市清洁生产审核行为，根据《中华人民共和国清洁生产促进法》和《清洁生产审核暂行办法》(国家发展改革委令第16号)，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市行政区域内所有从事生产和服务活动的企业以及从事相关管理活动的部门和单位。

　　第三条市经委会同市环保局负责管理全市清洁生产审核工作。

　　各区县(工)经(贸)委会同同级环保行政主管部门按照各自分工，做好本地区清洁生产审核的相关工作。

　　第四条建立清洁生产专家库，为企业开展清洁生产审核提供信息服务和技术支持。市经委会同市环保局组建清洁生产专家委员会，具体负责专家库的日常管理工作。

　　第五条实行清洁生产审核员制度。清洁生产审核员分为外部审核员和内部审核员。外部审核员负责在本市清洁生产审核服务机构从事相关行业的清洁生产审核服务；内部审核员负责在企业内部组织开展清洁生产审核。

　　第六条清洁生产审核服务机构受企业委托，为企业提供清洁生产、污染治理的技术咨询，生产工艺和过程的物料、能源平衡分析和诊断，筛选、确定清洁生产及污染治理方案等服务，编写清洁生产审核报告。

　　第七条清洁生产审核服务机构开展清洁生产审核、专家开展评估，应当按照国家有关行业清洁生产评价指标体系、相关标准或要求进行。

　　第八条鼓励非强制性清洁生产审核企业自愿开展清洁生产审核。自愿实施清洁生产审核的企业应向市经委和市环保局提出自愿实施清洁生产审核计划和进一步节约资源、削减污染物排放量的目标。

　　第九条企业自行组织清洁生产审核，其清洁生产工作相关岗位管理人员应通过国家或本市的清洁生产审核培训。

　　第十条强制实施清洁生产审核和不具备自行组织清洁生产审核能力的企业，应委托符合相应条件的清洁生产审核服务机构开展清洁生产审核。

　　第十一条企业提交的《清洁生产审核报告》需进行评估。为企业提供清洁生产审核咨询服务的机构和专家不能参与同一企业《清洁生产审核报告》的评估工作。

　　第十二条企业应认真组织实施《清洁生产审核报告》中提出的实施方案，设立清洁生产内部审核机制和清洁生产长效机制，持续开展清洁生产。

　　各级经济(贸易)行政主管部门和环保行政主管部门应积极指导、帮助和监管企业按照清洁生产审核报告中提出的实施计划，落实清洁生产实施方案。

　　第十三条企业委托清洁生产服务机构开展清洁生产审核、聘请有关专家进行咨询等服务和对《清洁生产审核报告》进行评估，企业应向有关服务机构和专家支付相关费用。收费标准依照物价部门有关规定执行。

　　企业开展清洁生产审核，各级经济(贸易)行政主管部门和环保行政主管部门不得收取费用。

　　第十四条有关部门、服务机构及工作人员应为实施清洁生产审核的企业保守技术和商业秘密。

　　第十五条企业《清洁生产审核报告》中的节能、节水、综合利用、提高资源利用率、污染防治等清洁生产项目，经区县(工)经(贸)委或企业行业主管部门整理汇总后报市经委，市经委组织编制和发布《天津市清洁生产项目名录》，各有关单位优先予以扶持。

　　本市各级发展改革、经济(贸易)及有关部门在制定实施重点投资计划时，应当将《天津市清洁生产项目名录》中的重大项目列为重点，加大投资支持力度。

　　《天津市清洁生产项目名录》项目列入市技术改造资金支持范围。

　　对符合《天津市环境保护专项资金项目申报指南》规定的清洁生产项目，在环境保护专项资金使用上优先予以安排。

　　各商业银行应当加大对企业清洁生产项目贷款的支持力度，对企业实施清洁生产项目贷款给予政策倾斜。

　　第十六条属于下列情况，企业进行的清洁生产审核无效，不能享受清洁生产有关优惠政策：

　　(一)自愿实施清洁生产审核的企业违反本办法第九条规定，不具备清洁生产审核能力而自行组织清洁生产审核的；

　　(二)企业委托的审核服务机构不具备清洁生产审核条件的；

　　(三)违反本办法第十一条规定，没有对《清洁生产审核报告》进行评估的。

　　第十七条对应强制实施清洁生产审核的企业，有关部门和工作人员故意隐瞒不报或阻止上报的，由市经委或市环保局责令改正；造成严重后果的，将追究其法律责任。

　　第十八条有关清洁生产审核员、审核咨询服务机构、专家库和清洁生产评估管理办法另行制定。

　　第十九条本办法自2006年1月1日起施行。

　　天津市经济委员会

　　天津市环境保护局

　　二○○五年十月九日